Completá el siguiente formulario para solicitar una silla de ruedas. Persona (datos del beneficiario) * Física Nombre completo * Fecha de nacimiento * DNI * Dirección * Teléfono * Correo electrónico ¿Cuánta gente vive en el domicilio? * ¿Contás con obra social? * Si No ¿Estudiás? * Si No ¿Trabajás? * Si No ¿Qué tipo de silla de ruedas necesitás? * Nombre completo del representante legal o tutor del beneficiario: * Teléfono * Correo electrónico * * Doy fe que los datos proporcionados son verdaderos y que dispongo del certificado médico correspondiente. Soy consciente y estoy de acuerdo con las Bases y Condiciones de Efecto Chapita. Ver Bases y Condiciones de Efecto Chapita Enviar
